9月，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（云政辦規(guī)〔2024〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），共6章23條，明確全省統(tǒng)一于2024年11月1日起施行。
《實(shí)施辦法》發(fā)出后， 不少市民提出仍有一些疑惑，為此記者聯(lián)系了麗江市醫(yī)療保障局就有關(guān)政策進(jìn)行解答。
什么是職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革？
建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務(wù)。門(mén)診共濟(jì)保障改革是一項(xiàng)綜合性改革，主要包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是建立普通門(mén)診保障機(jī)制，將普通門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷；二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模，增強(qiáng)參保人患病治療的支付能力；三是拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，可以在本人近親屬之間共濟(jì)使用。
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革有什么重要意義？
2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），全國(guó)門(mén)診共濟(jì)保障改革正式啟動(dòng)。
建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制是在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障能力，形成新的保障機(jī)制。普通門(mén)診費(fèi)用由過(guò)去的靠個(gè)人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為由統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)保障，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，減負(fù)效果更明顯，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革涉及的對(duì)象有哪些？
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革是國(guó)家統(tǒng)一部署的改革，涉及全國(guó)所有職工醫(yī)保參保人員。
在云南省只要是職工醫(yī)保的參保人員，不論是隨單位參保還是以靈活就業(yè)人員身份參保，在職人員和退休人員都屬于改革對(duì)象，都可以享受門(mén)診共濟(jì)保障待遇。
職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線（門(mén)檻費(fèi)）以及報(bào)銷比例、報(bào)銷額度是多少？
根據(jù)2024年11月1日起實(shí)施的《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，普通門(mén)診待遇進(jìn)一步提高。
1.每次就診結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元、60元、90元分別下調(diào)為20元、40元、60元。
2.退休人員支付比例由原來(lái)比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為高10個(gè)百分點(diǎn)。最高可報(bào)銷70%。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：
3.普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過(guò)支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇報(bào)銷。
建立門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)現(xiàn)有的門(mén)診慢性病特殊病醫(yī)保待遇有什么影響？
不會(huì)有影響。如果參保人已經(jīng)辦理門(mén)診慢性病特殊病備案，可繼續(xù)享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，慢性病特殊病外的門(mén)診可享受普通門(mén)診報(bào)銷待遇。但是，同一筆費(fèi)用不能同時(shí)享受兩種待遇。
個(gè)人賬戶計(jì)入政策如何調(diào)整？
在職職工個(gè)人賬戶每月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了具體能用在哪里？
1.支付參保人員本人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，下同）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
2.支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
3.支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定如何操作？
近親屬共濟(jì)使用本人個(gè)人賬戶需要綁定具體綁定流程
1.線上手機(jī)小程序綁定
綁定渠道包含：“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、一部手機(jī)辦事通。截圖以“云南醫(yī)?！毙〕绦?yàn)槔⑿?支付寶搜索“云南醫(yī)?！边M(jìn)入小程序，點(diǎn)擊首頁(yè)【個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定申請(qǐng)】，填寫(xiě)使用人信息并簽署承諾書(shū)。
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查看綁定記錄和解綁
依次點(diǎn)擊【服務(wù)】、【個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)記錄查詢】，可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄，點(diǎn)擊【解除 綁定】，可進(jìn)行解綁。
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2.線下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定
參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書(shū)。
門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？
凡是云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷。按照分級(jí)診療政策要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高。
跨地區(qū)可以報(bào)銷普通門(mén)診費(fèi)用嗎？
需要辦理什么手續(xù)？
省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門(mén)診就診，無(wú)需辦理相關(guān)手續(xù)，參保人根據(jù)自己的需要自行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)持醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡直接刷卡報(bào)銷結(jié)算?？缡∑胀ㄩT(mén)診就診，也無(wú)需辦理相關(guān)手續(xù)，參保人在開(kāi)通普通門(mén)診跨省異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接報(bào)銷。沒(méi)有直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)，持以下材料前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷：醫(yī)保碼或有效身份證件或社會(huì)保障卡、代辦的還需提供代辦人有效身份證件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、診斷證明或處方底方或門(mén)診病歷、收款銀行賬戶信息。
門(mén)診就醫(yī)結(jié)算流程
記者/木紅豆
責(zé)編/王君霞
二審/和曉華
終審/郭俊燕
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